Приложение 21
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	
 
 	Форма заявления о выдаче повторного свидетельства	
 	о регистрации акта гражданского состояния	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о (об) _________________
№ ______ от «___» ___________ 20__ г.
 
Выдано повторное свидетельство
серии _____№ __________________
«___» ____________________ 20__ г.	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния/ 
_______________________________________________
архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния, управления юстиции облисполкома (Мингорисполкома)
Ивановой Анны Петровны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: Витебский район, аг.Новка, ул.Новая, д.5, кв.10
документ, удостоверяющий личность паспорт
серия ВМ  № 1234567 
выдан Витебским РОВД
 (наименование (код) государственного органа, выдавшего документ)
«15» января 2009 г.
 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) заключении брака
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния (заполняются соответствующие графы):
 
Повторное свидетельство о рождении	Фамилия, собственное имя, отчество ребенка ________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения «___» ____________________________________________ ________ г.
Место рождения __________________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
мать ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
 	
Повторное свидетельство о заключении брака	Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются добрачные фамилии):
он Иванов Дмитрий Юрьевич
она Кулешова Анна Петровна
Дата регистрации заключения брака «19» января 2018 г.
Место регистрации заключения брака отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство о расторжении брака	Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
он _____________________________________________________________________
она ____________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака «______» _________________________ ______ г.
Место регистрации расторжения брака ________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство об установлении отцовства/ материнства	Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
после установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
Отцом/матерью ребенка признан(а) __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства «__» ____________ ____ г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство о смерти	Фамилия, собственное имя, отчество умершего
_________________________________________________________________________
Дата смерти «____» _____________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
 	
Повторное свидетельство о перемене имени	Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества «______» _________ ____ г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

«15» декабря 2018 г.	____________________	
 	(подпись заявителя)