Приложение 17
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	
 
 	Форма заявления о регистрации перемены 
фамилии, собственного имени, отчества	
		
Место для фотографии	

Заявление принято
«______» ________________ 20____ г.
регистрационный № __________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
		 Отдел загса  Витебского районного исполнительного комитета
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
   Петровой Анны Трофимовны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность  паспорт         серия ВМ  № 1234567 выдан   Витебским РОВД Витебской области
«23» марта 2009 г.
идентификационный номер 4301194E003PB7
	
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»___________ 20___ г.			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я,       Петрова Анна Трофимовна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на   Короткина_______________
собственное имя на ____________________________________________________________
отчество на ___________________________________________________________________
в связи с желанием носить свою добрачную фамилию_______________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)

Сообщаю о себе следующие сведения: 

1	Дата рождения  « 15» марта 1980 г.                 
	
2	Место рождения: республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Витебская  район  Витебский
город (поселок, село, деревня) д.Новка	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя)    Сведений нет
________________________________________________________________________________
                                                     (указываются сведения, по которым
___________________________________________________________________________________
определяется национальная принадлежность)
	
4	Гражданство  Республики Беларусь
	
5	Место жительства: республика (государство )  Республика Беларусь область Витебская(край_____________________ район Витебский город (поселок, село, деревня) аг.Новка   район в городе            211301
(с указанием индекса)
улица Новая  дом 7 корпус _____ квартира 4	
6	Место работы/место учебы, курс ОАО «Веста»,продавец	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая)     (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
8	Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а)  (нужное подчеркнуть)
запись акта № _________ от «______» _______________ ______ г. в_____________________________
(наименование органа,
______________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда _Витебского района
 от «15» февраля 2018
(наименование суда)
вступившее в законную силу «26»февраля 2018 г. (заполняется в случае необходимости)
	
9	Сведения о несовершеннолетних детях:
1. нет__________________________                 _ « __» ________ _ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения _д. ___________________________ 
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения_______________________________________________________________________
	
10	На момент подачи заявления вынесено ли постановление о возбуждении уголовного дела,
или постановление о применении меры пресечения до вынесения постановления о привлечении
в качестве обвиняемого, или постановление о признании подозреваемым, или постановление о
привлечении в качестве обвиняемого
 _нет_____________________________________________
Имеется ли неснятая или непогашенная судимость (если да, то по какой статье Уголовного кодекса
Республики Беларусь и каким судом; когда снята или погашена судимость) _________________________________________________________________	
11	Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) при вступлении в брак 25.06.2016 в Новкинском сельском исполкнительном комитете Витебского района_	

К заявлению прилагаю следующие документы: копия паспорта, 2 фото 3х4, копия свидетельство о рождении, решение суда о расторжении брака.

«14» марта 2018 г.	
____________________	
	(подпись заявителя)