Приложение 15
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	

Форма заявления о регистрации смерти

Заявление принято
«_____» __________________ 20___ г.
регистрационный № _________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
. 		Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Петровой Анны Петровны_______________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: Витебский район, д.Мазолово, ул. Новая ,д.6 кв.15
документ, удостоверяющий личность паспорт
серия ВМ  № 1234567
выдан Витебским РОВД Витебской области
«12» марта  2007г. 	
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»___________ 20___ г			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти Иванова Петра Владимировича
(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)
___________________________________________ умершего(ей) «1» сентября 2018 г.

Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения: 
1	Национальность (указывается по желанию заявителя)	сведений нет
_________________________________________________________________
(указываются сведения, по которым
____________________________________________________________________
определяется национальная
____________________________________________________________________
принадлежность)	
2	Гражданство
	 Республики Беларусь	
3	Идентификационный номер	3450893E015PB1	
4	Место смерти 	Республика (государство_Республика Беларусь
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) г.Витебск
	
5	Дата рождения 	«23» октября 1940 г.

Исполнилось на день смерти 78 лет (года)	
6	Место рождения	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) _________________________________
район _______________________________________
город (поселок, село, деревня) г.Витебск	
7	Место жительства 	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Витебская
район Витебский
город (поселок, село, деревня) аг.Мазолово
район в городе _____________________________________________________
улица Новая________________________________________ 
дом  23 корпус _____ квартира ________
	
8	Семейное положение 	Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а)  (нужное подчеркнуть)
	
9	Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс	 Пенсионер	
10	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
11	Отношение к воинской службе
	Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) 
(нужное подчеркнуть)	
12	Документ, удостоверяющий
личность умершего(ей)	паспорт
(наименование документа)
серия ВМ_____________ № 5678901___________________________
Витебским РОВД Витебской области  22.07.2009_
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Сообщаю о невозможности представления документа, удостоверяющего личность умершего(ей), в связи с утратой, хищением, повреждением, уничтожением, изъятием, неполучением (нужное подчеркнуть), другими объективными причинами __________________________________ (указать).	
13	Военный билет умершего(ей)	нет______________________________________________________________
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)

«3» сентября 2018 г.	____________________	
	(подпись заявителя)