Приложение 13
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления о регистрации установления 
материнства на основании решения суда 
об установлении материнства	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № __________
__________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица,
принявшего заявление)	 	     Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты
гражданского состояния)
Иванова Анна Петровна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающей по адресу: Витебский район, аг.Новка, ул. Новая д.1
 документ, удостоверяющий личность 
 серия ВМ № 6789034 
Витебским РОВД 
23.09.2006

Запись акта об установлении материнства
№ _____ от «___» _________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации установления материнства на основании решения суда
Прошу произвести регистрацию установления материнства в отношении __________
(фамилия,
Соболева Вадима Андреевича
собственное имя, отчество ребенка)
родившегося «18» октября 2016 г. в Витебском районе, аг.Новка
(место рождения)
на основании решения суда об установлении материнства Витебского района 
(наименование суда)
от «15» апреля 2017 г., вступившего в законную силу «26» апреля 2017 г.
 
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
 
 	 	Отец	Мать	
1	Фамилия	 Иванов	   Петрова	
2	Собственное имя	 Олег	  Ирина	
3	Отчество	 Иванович  	 Владимировна 	
4	Дата рождения	« 12 » сентября 1973   г.
исполнилось  44     лет (года)
	«5»  января  1980  г.
исполнилось  38     лет (года)
	
5	Национальность (указывается по желанию заявителя)	белорус, cв-во о рождении 
11-РО № 34567  выдано  19.09.1973
Мазоловским сельсоветом Витебского района
(указываются сведения, по которым определяется национальная принадлежность)	русская, cв-во о рождении 
      1-РО № 89765 выдано 15.03.1980
Железнодорожным отделом ЗАГСа г. Витебска 
(указываются сведения, по которым определяется национальная
принадлежность)	
6	Гражданство	Республики Беларусь	Республики Беларусь	
7	Место
жительства	Республика (государство)  Республика Беларусь 
область (край) Витебская
район Витебский   
город (поселок, село, деревня) аг.Мазолово
район в городе _____________________
улица Мелиораторов 
дом   8 корпус __ квартира 6	Республика (государство) 
Республика Беларусь
 область (край)  __________
район  ________________  
город (поселок, село, деревня) г.Витебск 
район в городе Первомайский
улица Строителей
   дом  8    корпус 2 квартира 48	
8	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования);
место учебы, курс	 СПК «Сущево», животновод	 В отпуске по уходу за ребёнком до достижения им возраста трёх лет	
9	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
10	Документ, удостоверяющий
личность	паспорт 
(наименование документа)
серия ВМ №1234567 выд.23.02.2005
Витебским РОВД 
 (наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)	паспорт 
(наименование документа)
серия ВМ №1234243 выд.13.01.2010
Витебским РОВД 
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
11	Идентификационный номер	3450893E015PB1	4821193E020PB5	
 
«10» июня 2017 г. 	________________________	
	(подпись заявителя)