Приложение 201
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления о выдаче справки об отсутствии 
записи акта о заключении брака	
 
Заявление принято (поступило)
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Иванова Ольга Петровна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
Витебский район, аг.Новка, ул.Сметанина, д.35
документ, удостоверяющий личность паспорт
серия ВМ № 1487003
выдан Витебским РОВД
«18» апреля 2011 г.
идентификационный номер 4141075E016PB3	
 	 	 	
Выдана/направлена
справка № _________
от «___» ___________ 20___ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки об отсутствии записи акта о заключении брака
Прошу выдать справку об отсутствии записи акта о заключении брака в отношении
Ивановой Ольги Петровны 
(фамилия, собственное имя, отчество)
Республика Беларусь
(указать гражданство/лицо без гражданства)
постоянно проживающего(ей) в Республике Беларусь по адресу Витебский район, аг.Новка, ул.Сметанина, д.35
за период с «15» января 2009 г. по «15» марта 2018 г.

Справка необходима для регистрации заключения брака за пределами Республики Беларусь в Российскую Федерацию
(указать соответствующее государство)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи справки (указываются соответствующие сведения): ранее в браке не состоял(а)/состоял(а) в браке (нужное подчеркнуть).

Брак с гражданином(кой) __________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
был зарегистрирован __________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
«_____» ________ ______г., запись акта о заключении брака № _______*.

Брак между нами расторгнут на основании:
решения суда ______________________________________________ о расторжении брака
(наименование суда)
от «____» _________ ____ г., вступившего в законную силу «____» __________ _____ г.*;
записи акта о расторжении брака № ______ совершенной «_____» ____________ _____ г.
в ___________________________________________________________________________*.
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

Брак между нами прекращен в связи со смертью супруга(ги) ____________________
(фамилия,
______________________________________, запись акта о смерти № _______ совершена
собственное имя, отчество)
«____» _________ _______ г. в __________________________________________________*
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 
«15» марта 2018 г.	____________________	
 	(подпись заявителя)	
 
______________________________
* Сведения указываются в случае, если заявитель ранее состоял в браке.