Приложение 18
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	
 
 	Форма заявления о внесении изменений, дополнений,	
 	исправлений в запись акта гражданского состояния	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
_Соболевой Анны Петровны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность ________
__паспорт______________________
серия  ВМ № 1234567____
выдан _Витебским РОВД
«15» января 2009 г. 	
Внесены изменения, дополнения, исправления
«___» __________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта гражданского состояния
Я, ______________Соболева Анна Петровна_____________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об) рождении____________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ 35 от «15» марта  1978 г., составленную в Новкинском сельсовете Витебского района__________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на __Собалеву Анну Петровну_____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное подчеркнуть):
фамилию ребёнка «Собалева»
(указать, какие сведения подлежат изменению, дополнению, исправлению)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
на фамилию ребёнка «Соболева»
(указать сведения после изменения, исправления)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
в связи с неправильным написанием родовой фамилии
(причина, по которой заявитель желает внести изменения, дополнения, исправления)
______________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения: 
1	Дата рождения «3» марта1978 г.
 	
2	Место рождения: республика (государство) __Беларусь____________________________
область (край) Витебская   район Витебский
город (поселок, село, деревня) _д.Новка_____________________________________________
 	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя) ___сведений нет__________
                                                                         (указываются сведения,
___________________________________________________________________________
по которым определяется национальная принадлежность)	
4	Гражданство _Республики Беларусь__________________________________________
 	
5	Место жительства: республика (государство) _Беларусь_________________________________
область (край) ___Витебская_________ район _____Витебский_____________
город (поселок, село, деревня) _аг.Новка 211301___ район в городе ______________________
(с указанием индекса)
улица __Сметанина_________________ дом   3  корпус ____ квартира _15
 	
6	Место работы/место учебы, курс  ГУО «Ясли-сад №17», воспитатель___________
 	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата) 	
8	Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть):
запись акта № ________ от «___» _______________ ______ г. в _______________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ________________________________________________ от «____» ___________ _____ г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____» __________ _____ г. (заполняется в случае необходимости)
 	
9	Сведения о детях:
1. _Соболев Иван Александрович «02» марта_ 2015 г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения __Витебский район, аг.Новка_________________________________
2. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения ______________________________________________________________________
3. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения _______________________________________________________________________
 	
10	Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился(ась), то когда и за что привлекался(ась)
к уголовной ответственности, если был осужден(а), то когда, по какой статье Уголовного кодекса
Республики Беларусь, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена судимость)
_________________________________________________________________________________________	
11	Заявляю, что споров между заинтересованными лицами по вопросу внесения изменений, дополнений, исправлений в запись(и) акта(ов) гражданского состояния не имеется	
 
К заявлению прилагаю следующие документы: копию паспорта, свидетельство о рождении, свидетельство о рождении отца________________________________________________________________________ 

«20»  апреля  2018 г.	____________________	
 	(подпись заявителя)	

 	Приложение 181
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления об изменении фамилии, избранной при заключении брака, в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
__________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Ивановой Марии Ивановны
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
документ, удостоверяющий личность 
паспорт
 серия ВМ № 1234567 выдан Витебским РОВД
 «13» февраля  2008г.  
идентификационный номер 4301194E003PB7

Внесены изменения в запись
акта о заключении брака
«___» __________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении фамилии, избранной при заключении брака, в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье
Я, Иванова Мария Ивановна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о заключении брака № 45 от «15» апреля 2017 г., составленную в Мазоловском сельском исполнительном комитете Витебского района
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
______________________________________________________________________________
в отношении _Петрова Ивана Сергеевича
(фамилия, собственное имя, отчество супруга)
Ивановой Марии Ивановны
(фамилия, собственное имя, отчество супруги)
изменение фамилии, избранной при заключении брака, на Петрову
(фамилию другого
______________________________________________________________________________
супруга/двойную фамилию, состоящую из добрачных фамилий супругов (нужное указать)
в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.
 
Сообщаю о себе следующие сведения:
 
1	Дата рождения  « 15» марта 1980 г.                 
	
2	Место рождения: республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Витебская  район  Витебский
город (поселок, село, деревня) д.Новка	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя)    Сведений нет
________________________________________________________________________________
                                                     (указываются сведения, по которым
___________________________________________________________________________________
определяется национальная принадлежность)
	
4	Гражданство  Республики Беларусь	
5	Место жительства: республика (государство )  Республика Беларусь область Витебская 
район Витебский город (поселок, село, деревня) аг.Новка   район в городе            211301
                                                                                          (с указанием индекса)
улица Новая  дом 7 корпус _____ квартира 4	
6	Место работы/место учебы, курс ОАО «Веста», продавец	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая)     (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
8	Брак зарегистрирован «15» апреля 2017 г. в Мазоловском сельском исполнительном комитете Витебского района
регистрирующего акты гражданского состояния)
запись акта № 45	
9	Сведения об общих несовершеннолетних детях:
1. нет___________________________________________________ «___» ________________ ______ г.	
	(фамилия, собственное имя, отчество)	(дата рождения)	
	место рождения ________________________________________________________________, запись акта о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена ____________________________________
(наименование органа,
_________________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)	
	2. __________________________________________________________ «____» _______________ ______ г.	
	(фамилия, собственное имя, отчество)	(дата рождения)	
	место рождения ________________________________________________________________, запись акта
о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена _____________________________________
(наименование органа,
_________________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)	
	3. _______________________________________________________ «______» ________________ ______ г.	
	(фамилия, собственное имя, отчество)	(дата рождения)	
	место рождения ________________________________________________________________, запись акта
о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена _____________________________________
(наименование органа, 
_________________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)	
 
Одновременно прошу изменить фамилию матери (отца) с _______________________ на ____________________ в записи акта о рождении общего несовершеннолетнего ребенка/записях актов о рождении общих несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________________
_____________________________________________________________________________
 
«10» августа 2018 г.	____________________	
 	(подпись заявителя)