БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ

Витебский районный исполнительный комитет

________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

________________________________________,

таковое имеется) гражданина)

идентификационный номер (при наличии):

___________________________________________________________

(заполняется в случае подачи заявления нарочным (курьером) или посредством почтовой связи)

место жительства (место пребывания):

__________________________________________________________________________________,

_________________________________________

(e-mail или телефон (+375 29 XXX-XX-XX) - в случае направления уведомления о принятом административном решении посредством е-mail или СМС-сообщения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить договор найма жилого помещения государственного жилищного фонда, оформленного на мое имя, по адресу: _______________________________________________________________________

в связи (нужное указать ):

с рождением ребенка	с заключением брака

с изменением фамилии (других данных)	с выбытием члена семьи

с утратой права владения

иное ________________________________________________________________

и внести следующие изменения: ___________________________________________ _______________________________________________________________________

(добавить/исключить, указать ФИО, иное указать)

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________________

« ___ » ________________ 20__г.	_______________

(подпись)

Уполномоченное лицо
(подпись)	(фамилия,
____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Результат рассмотрения настоящего заявления:	направить посредством почтовой связи заберу лично

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Витебский районный исполнительный комитет

Никифоровой Александры Игоревны

(фамилия, собственное имя, отчество (если,

таковое имеется) гражданина)

идентификационный номер (при наличии):

___________________________________________________

(в случае подачи заявления нарочным (курьером) или посредством почтовой связи)

место жительства (место пребывания):

Витебский район, аг.Морозы,

ул.Витебская, д. 16, кв. 90,

+375 33 123-45-67

(e-mail или телефон (+375 29 XXX-XX-XX) - в случае направления уведомления о принятом административном решении посредством е-mail или СМС-сообщения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить договор найма жилого помещения государственного жилищного фонда, оформленного на мое имя, по адресу: Витебский район, д. Мишутки, ул. Спортивная, д. 4, кв. 67

в связи (нужное указать ):

с рождением ребенка	с заключением брака

с изменением фамилии (других данных)	с выбытием члена семьи

с утратой права владения

иное ________________________________________________________________

и внести следующие изменения: добавить супруга Никифорова Владислава Максимовича

(добавить/исключить, указать ФИО, иное указать)

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: свидетельство о заключении брака.

« ___ » ________________ 20__г.	_______________

(подпись)

Уполномоченное лицо
(подпись)	(фамилия,
____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Результат рассмотрения настоящего заявления:	направить посредством почтовой связи заберу лично