РЕГИСТРАЦИЯ  переменЫ ФАМИЛИИ, СОБСТВЕННОГО именИ, 
ОТЧЕСТВА	
Номер административной процедуры по Перечню –5.8	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник

Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	- заявление;
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- две фотографии заявителя 30 x 40 мм;
- свидетельства о регистрации актов гражданского состояния, подлежащие замене в связи с регистрацией перемены фамилии, собственного имени, отчества;
- копии литературных произведений, статей, заметок – в случае изъявления желания носить фамилию, собственное имя  в соответствии с литературным псевдонимом;
- документы, подтверждающие мотивацию (за исключением документов, выданных органом загса Республики Беларусь), – в случае изъявления желания носить фамилию, собственное имя, отчество, отличные от данных при регистрации рождения, по причинам, не указанным выше;
- документ, подтверждающий внесение платы (представляется  при выдаче соответствующего свидетельства)	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем для осуществления административной процедуры	-копия актовой записи о рождении, о браке, о расторжении брака заявителя;
- копии актовых записей о рождении несовершеннолетних детей заявителя;
- копии записей актов гражданского состояния, регистрация которых произведена на территории Республики Беларусь и от компетентных органов других государств;
- заключение органа внутренних дел по месту жительства заявителя
	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	2 базовые величины за регистрацию перемены фамилии, собственного имени, отчества, включая выдачу свидетельства	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	2 месяца со дня подачи заявления 
	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	бессрочно	
Порядок представления гражданами документов
	Документы представляются гражданином лично.	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданину лично.	

 	Приложение 17
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	
 
 	Форма заявления о регистрации перемены 
фамилии, собственного имени, отчества	
		
Место для фотографии	

Заявление принято
«______» ________________ 20____ г.
регистрационный № __________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
		 Отдел загса  Витебского районного исполнительного комитета
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
   Петровой Анны Трофимовны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность  паспорт         серия ВМ  № 1234567 выдан   Витебским РОВД Витебской области
«23» марта 2009 г.
идентификационный номер 4301194E003PB7
	
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»___________ 20___ г.			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я,       Петрова Анна Трофимовна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на   Короткина_______________
собственное имя на ____________________________________________________________
отчество на ___________________________________________________________________
в связи с желанием носить свою добрачную фамилию_______________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)

Сообщаю о себе следующие сведения: 

1	Дата рождения  « 15» марта 1980 г.                 
	
2	Место рождения: республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Витебская  район  Витебский
город (поселок, село, деревня) д.Новка	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя)    Сведений нет
________________________________________________________________________________
                                                     (указываются сведения, по которым
___________________________________________________________________________________
определяется национальная принадлежность)
	
4	Гражданство  Республики Беларусь
	
5	Место жительства: республика (государство )  Республика Беларусь область Витебская(край_____________________ район Витебский город (поселок, село, деревня) аг.Новка   район в городе            211301
(с указанием индекса)
улица Новая  дом 7 корпус _____ квартира 4	
6	Место работы/место учебы, курс ОАО «Веста»,продавец	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая)     (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
8	Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а)  (нужное подчеркнуть)
запись акта № _________ от «______» _______________ ______ г. в_____________________________
(наименование органа,
______________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда _Витебского района
 от «15» февраля 2018
(наименование суда)
вступившее в законную силу «26»февраля 2018 г. (заполняется в случае необходимости)
	
9	Сведения о несовершеннолетних детях:
1. нет__________________________                 _ « __» ________ _ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения _д. ___________________________ 
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения_______________________________________________________________________
	
10	На момент подачи заявления вынесено ли постановление о возбуждении уголовного дела,
или постановление о применении меры пресечения до вынесения постановления о привлечении
в качестве обвиняемого, или постановление о признании подозреваемым, или постановление о
привлечении в качестве обвиняемого
 _нет_____________________________________________
Имеется ли неснятая или непогашенная судимость (если да, то по какой статье Уголовного кодекса
Республики Беларусь и каким судом; когда снята или погашена судимость) _________________________________________________________________	
11	Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) при вступлении в брак 25.06.2016 в Новкинском сельском исполкнительном комитете Витебского района_	

К заявлению прилагаю следующие документы: копия паспорта, 2 фото 3х4, копия свидетельство о рождении, решение суда о расторжении брака.

«14» марта 2018 г.	
____________________	
	(подпись заявителя)