РЕГИСТРАЦИЯ  переменЫ ФАМИЛИИ, СОБСТВЕННОГО именИ, 
ОТЧЕСТВА	
Номер административной процедуры по Перечню –5.8	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник

Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	- заявление;
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- две фотографии заявителя 30 x 40 мм;
- свидетельства о регистрации актов гражданского состояния, подлежащие замене в связи с регистрацией перемены фамилии, собственного имени, отчества;
- копии литературных произведений, статей, заметок – в случае изъявления желания носить фамилию, собственное имя  в соответствии с литературным псевдонимом;
- документы, подтверждающие мотивацию (за исключением документов, выданных органом загса Республики Беларусь), – в случае изъявления желания носить фамилию, собственное имя, отчество, отличные от данных при регистрации рождения, по причинам, не указанным выше;
- документ, подтверждающий внесение платы (представляется  при выдаче соответствующего свидетельства)	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем для осуществления административной процедуры	-копия актовой записи о рождении, о браке, о расторжении брака заявителя;
- копии актовых записей о рождении несовершеннолетних детей заявителя;
- копии записей актов гражданского состояния, регистрация которых произведена на территории Республики Беларусь и от компетентных органов других государств;
- заключение органа внутренних дел по месту жительства заявителя
	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	2 базовые величины за регистрацию перемены фамилии, собственного имени, отчества, включая выдачу свидетельства	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	2 месяца со дня подачи заявления 
	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	бессрочно	
Порядок представления гражданами документов
	Документы представляются гражданином лично.	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданину лично.	

	Приложение 17
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	

 	Форма заявления о регистрации перемены 
фамилии, собственного имени, отчества	
 
Место для фотографии	
 
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	В отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
          Ивановой Анны Александровны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
_паспорт________________________
серия    ВМ    №     1704618  
выдан  Витебским РОВД Витебской области
«18» августа  2008 г. 	
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___» __________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я,                                         Иванова Анна Александровна    
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на _______Лебедеву_______________________________________________
собственное имя на _Анну_________________________________________________
отчество на ____Александровну________________________________________________
в связи с __желанием носить добрачную фамилию___________________________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)
 
Сообщаю о себе следующие сведения: 
 
1	Дата рождения «15» марта 1983 г.
	
2	Место рождения: республика (государство) _Беларусь____________________
область (край) _Витебская____ район ___Витебский_______________________
город (поселок, село, деревня) _д.Новка____________________________________________	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя) _сведений нет__________________
______________________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_____________________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)	
4	Гражданство  Республики Беларусь	
5	Место жительства: республика (государство) _Беларусь____________________________
область (край) _Витебская____ район ___Витебский________________
город (поселок, село, деревня) __Новка             211301  __ район в городе _________________
                                   (с указанием индекса)
улица __Новая_____ дом _5    корпус ____ квартира _____
 	
6	Место работы/место учебы, курс Новкинская СШ, учитель__________________________
 	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
 	
8	Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть)
запись акта № ________ от «_____» ____________ _____ г. в ____________________________
(наименование органа,
_____________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда _Витебского района________________ от «15» сентября 2010 г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «22» сентября 2010 г. (заполняется в случае необходимости)
 	
9	Сведения о детях:
1. _нет_______________________________ «___» _____________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения ______________________________________________________________________
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения_______________________________________________________________________
 	
10	Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена судимость)     ___ нет______________________
 	
11	Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) _нет__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: 
 
1. Копия паспорта	 	6. 	
2. 2 фотографии 3х4	 	7. 	
3. 	 	8. 	
4. 	 	9. 	
5. 	 	10. 	
 
«___» __________ 20__ г.	____________________	
 	(подпись заявителя)