Приложение 8
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления о регистрации расторжения брака по решению суда, вступившему в законную силу 
до 1 сентября 1999 г.	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	 Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Ивановой Ольги Ивановны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________	
Запись акта о расторжении брака
№ _____от «___»___________ 20__ г.	 	 	

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации расторжения брака по решению суда,
 вступившему в законную силу до 1 сентября 1999 г.
 
Прошу (просим) произвести регистрацию расторжения брака на основании решения суда о расторжении брака Витебского района
(наименование суда)
от «25» мая 1998 г., вступившего в законную силу «6» июня 1998 г.
Расторгаемый брак заключен в 
Мазоловском сельсовете Витебского района
         (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
запись акта о заключении брака № 43 от «30» ноября 1976 г.
 
Сообщаю (сообщаем) о себе следующие сведения: 
 
 	 	Он	Она	
1	Фамилия
до расторжения брака 	Иванов 	Иванова 	
	Фамилия
после расторжения брака* 	 	Сидорова 	
2	Собственное имя	Петр 	Ольга 	
3	Отчество	Васильевич 	Ивановна 	
4	Дата рождения*
Возраст*	«____» ______ _____ г.
исполнилось лет (года) ___
 	«1» января 1960 г.
исполнилось лет (года) 47
 	
5	Место рождения*	Республика (государство) _________
________________________________
область (край) ___________________
район __________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________	Республика (государство) Беларусь
область (край) Витебская
район Городокский
город (поселок, село, деревня) Кабище_	
6	Национальность* (указывается по желанию заявителя)	_____________________
(указываются сведения, по которым определяется национальная принадлежность)	Сведений нет
(указываются сведения, по которым определяется национальная
принадлежность)	
7	Гражданство*	 	 Республика Беларусь	
8	Место жительства*	Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус___ квартира ______	Республика (государство Беларусь
область (край) Витебская
район Витебский
город (поселок, село, деревня)
Должа
район в городе _________________
улица Молодежная
дом 8 корпус ___ квартира ____	
9	Где и кем работает 
(если не работает, указать источник существования); место учебы, курс*	 	 Мазоловская СШ - учитель	
10	Образование *	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)	
11	В каком по счету браке состояли *	 	 В первом	
12	Сведения о совместных несовершеннолетних детях 	Иванова Лидия Петровна, 25 августа 1978 г.
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
 	
13	Документ, удостоверяющий личность*	
(наименование документа)
серия ___________№ __________
_____________________________
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи) 	паспорт
(наименование документа)
серия ВМ № 1234567 выд. Витебским РОВД 12.09.1999 г.
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи) 	
14	Идентификационный номер*		3220893E015PB1	
 
______________________________
*В случае отсутствия одного из супругов заполняется только в отношении супруга, подавшего заявление.
Подпись (подписи) лица (лиц), расторгающего (расторгающих) брак:
 
_______________	___________________	
(он)	(она)	

«___» ___________ 20__ г.