Приложение 81
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления о регистрации расторжения брака 
по взаимному согласию супругов, не имеющих 
общих несовершеннолетних детей и спора 
об имуществе (в соответствии со статьей 351 
Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)	

Заявление принято	 	
Отдел загс Витебского райисполкома	
«__» ____________ 20__ г.	 	(наименование органа, регистрирующего 	
регистрационный № ______	 	акты гражданского состояния)	
________________________________	 	       Иванова Сергея Анатольевича      	
(наименование должности,	 	(фамилия, собственное имя,	
________________________________	 	отчество заявителя)	
подпись, фамилия, инициалы	 	     Ивановой Екатерины Дмитриевны        	
________________________________	 	(фамилия, собственное имя,	
должностного лица, принявшего заявление)	 	отчество заявителя)	
 	 	Регистрация расторжения брака по	
Запись акта о расторжении брака	 	согласованию с супругами,	
№ ___ от «__» __________ 20__ г.	 	расторгающими брак, назначена на	
 	 	«__» ______________ 20__ г.	
 	 	в _______ ч _______ мин
 	
_______________________________________
(новая дата и время регистрации в связи с переносом)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в соответствии со статьей 351 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Просим произвести регистрацию расторжения брака на основании данного заявления. Подтверждаем, что не имеем общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе.
Расторгаемый брак заключен в     _Бабиничском сельсовете Витебского района
(наименование органа, регистрирующего
_____________________________________________________________________________
акты гражданского состояния)
запись акта о заключении брака №  24  от «25» июля 2002 г.
Сообщаем о себе следующие сведения:
 
 	 	Он	Она	
1	Фамилия
до расторжения брака	Иванов	Иванова	
	Фамилия
после расторжения брака	Иванов	Петрова	
2	Собственное имя	Сергей	Екатерина	
3	Отчество	Анатольевич	Дмитриевна	
4	Дата рождения
Возраст	«12» октября 1978 г.
исполнилось лет (года) 35	«10» июля 1979 г. 
исполнилось лет (года)  34	
5	Место рождения	Республика (государство) Беларусь
________________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) 
                                           Витебск_	Республика (государство) Беларусь
________________________________
область (край) _Витебская_
район         Витебский_
город (поселок, село, деревня) 
__                        д.Ольгово

6	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	              ____сведений нет____
(указываются сведения, по которым
__________________________________
определяется национальная
принадлежность)	             _____сведений нет____
(указываются сведения, по которым
_______________________________
определяется национальная
                    принадлежность)	
7	Гражданство	        Республики Беларусь	            Республики Беларусь	
8	Место регистрации
по месту жительства/ по месту пребывания
(нужное подчеркнуть)	Республика (государство) Беларусь
область (край) _Витебская_
район _Витебский___
город (поселок, село, деревня) ______
_                             _аг.Ольгово_
район в городе ____________________
улица        Центральная
дом _55_ корпус ___________
квартира ___________	Республика (государство) Беларусь
область (край) _Витебская_
район _Витебский___
город (поселок, село, деревня) ______
_                             _аг.Ольгово_
район в городе ____________________
улица        Центральная
дом _55_ корпус ___________
квартира ___________	
9	Где и кем работает
(если не работает, указать источник существования);
место учебы, курс	 ОАО «Витебская бройлерная птицефабрика», водитель	  ООО «Леди Гранд», швея  	
10	Образование	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	
11	В каком по счету браке состояли	первый	первый	
12	Документ, удостоверяющий личность	         ______паспорт__________
(наименование документа)
серия ВМ номер 1208790
Витебским РОВД
Витебской области
(наименование органа, выдавшего документ,
                     12.03.2006                    
дата выдачи)	         ______паспорт__________
(наименование документа)
серия ВМ номер 1411362
Витебским РОВД
Витебской области
(наименование органа, выдавшего документ,
                     08.08.2000                    
дата выдачи)	
13	Идентификационный номер	3191187M104PB1	4301194E003PB7	
 
Мы предупреждены, что сокрытие сведений об общих несовершеннолетних детях (в том числе в отношении которых лишены родительских прав) влечет отказ в регистрации расторжения брака.
 
Подписи лиц, расторгающих брак:
___________________	___________________	
(он)	(она)	
«25» февраля 2018 г.