Регистрация  смерти	
Номер административной процедуры по Перечню – 5.5	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник
	
Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	
- заявление;
- паспорта  или иные  документы,  удостоверяющие личность заявителя и умершего  ( за исключением иностранных граждан и лиц без гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца  или дополнительной защиты  в Республике Беларусь , и иностранных граждан и лиц без гражданства, которым  предоставлена дополнительная  защита в  Республике Беларусь); 
- свидетельства заявителя и умершего  о регистрации ходатайства о предоставлении статуса  беженца или дополнительной защиты в Республике Беларусь – для иностранных граждан и лиц без гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца или дополнительной защиты в Республике Беларусь;
- врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) либо копия решения  суда об установлении факта смерти или объявлении гражданина  умершим;
- документ специализированной организации, осуществившей погребение умершего, - в случае регистрации смерти по месту захоронения умершего;
-военный билет умершего – в случае регистрации смерти военнослужащих; 
	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем  для осуществления административной процедуры       	  
нет

	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	бесплатно	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	В день подачи заявления , а в случае запроса документов и (или) сведений  от других государственных органов, иных организаций- 1 месяц
	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	бессрочно	
Порядок представления гражданами документов
	
Документы представляются гражданами лично	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданам лично	

                                                                                                				Образец

	Приложение 15
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	

Форма заявления о регистрации смерти

Заявление принято
«_____» __________________ 20___ г.
регистрационный № _________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, 
принявшего заявление)
. 		В отдел загса Витебского райисполкома

Ивановой Екатерины Дмитриевны                        .
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: г.Витебск                    .
ул. М.Горького, 59-71                                                 .
документ, удостоверяющий личность ________
паспорт                                                                         .
серия   ВМ    №    0357951                                         .
выдан Первомайским РОВД г.Витебска               .
«  08  »     августа       2000   г. 	
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»___________ 20___ г			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти Иванова Сергея Леонидовича                            .
(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)
___________________________________________ умершего(ей)    «  01  »          мая                2007   г.

Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения: 

1	Национальность (указывается по желанию заявителя)	                             белорус                              .

Свидетельство о рождении 
 (наименование документа, подтверждающего национальность)

П-РО №200132  Вороновским сельисполкомом 27.05.2000г.    
(номер и дата выдачи документа,

                                                                                                                       .
наименование органа, выдавшего документ)
	
2	Гражданство
	гр-н Республики Беларусь	
3		
4	Место смерти 	Республика (государство) Беларусь                                                             .
область (край) _____________________________________________________
район ____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) Витебск                                                         .
	
5	Дата рождения 	«  23  »   апреля       1965   г.
Исполнилось на день смерти   42    лет (года)
	
6	Место рождения	Республика (государство) Беларусь                                                              .
область (край) _____________________________________________________
район ____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) Витебск                                                       .	
7	Место жительства 	Республика (государство) Беларусь                                                              .
область (край) _____________________________________________________
район ____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) Вороны                                                        .
район в городе                                                                    .
улица Центральная                                                                         . 
дом   28   корпус      квартира   .
	
8	Семейное положение 	Состоял (а) в браке, никогда не состоял (а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а)  
(нужное подчеркнуть)
	
9	Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс
	КУСХП «Вороны»	
10	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального     (нужное подчеркнуть)
	
11	Отношение к воинской службе
	Военнообязанный (ая), невоеннообязанный (ая) 
(нужное подчеркнуть)	
12	Документ, удостоверяющий
личность умершего(ей)	   
Паспорт 
 (наименование документа)
серия ВМ    № 1238995.
.Витебским РОВД г. Витебска
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
	
13	Военный билет умершего(ей)	__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
__________________________________________________________________

Врачебное свидетельство о смерти/решение суда об установлении факта смерти/решение суда об объявлении гражданина умершим (нужное подчеркнуть) прилагаю.

« 01 »   октября       20 07 г.
 	_______________________
(подпись заявителя)	

                                                                                   				Образец
	Приложение 16
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	

	Форма заявления о регистрации смерти 	
	ребенка в случае, если ребенок умер в течение	
	первых шести дней жизни	

Заявление принято
«______» ________________ 20____ г.
регистрационный № __________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, 
принявшего заявление)
		В отдел загса Витебского райисполкома
Ковалевой Светланы Олеговны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
Статист роддома №2 г. Витебска        (должность)
_________________________________________
_________________________________________
(наименование организации)
документ, удостоверяющий личность ________
паспорт
серия ВМ    № 0734156   выдан Октябрьским РОВД г. Витебска    « 12  » октября  2006 г. 	
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»___________ 20___ г.			
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни
Прошу произвести регистрацию смерти  Смирнова Сергея Леонидовича
(фамилия, собственное имя, отчество 
_____________________________________________________________________________
умершего ребенка)
умершего(ей) « 26 » сентября  2007 г.

Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:

1	Фамилия ребенка
	 Смирнов	
2	Собственное имя ребенка
	 Сергей	
3	Отчество ребенка
	 Леонидович	
4	Национальность матери (указывается по желанию заявителя)	Белоруска
Св-во о рождении 
(наименование документа, подтверждающего национальность)
 П-РО №123563 выд. о/загса адм. Октябрьского р-на  г. Витебска
(номер и дата выдачи документа,
_______________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
	
5	Гражданство матери
	 Республики Беларусь	
6	Дата рождения ребенка	«25 » сентября  2007 г.

Исполнилось на день смерти  1 день
	
7	Дата рождения матери 	« 17 » декабря 1973 г.

На день смерти ребенка исполнилось  33 лет (года)
	
8	Который по счету ребенок родился у матери
	 второй	
9	Место рождения ребенка	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня)  Вороны

10	Место жительства матери	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) Вороны
район в городе 
улица Сельская 
дом 2   корпус     квартира 

11	Семейное положение матери
	Состояла в браке, никогда не состояла в браке, вдова, разведена 
(нужное подчеркнуть)	
12	Где и кем работает мать (если не работает, то указать источник существования)
	Бел. Железная дорога - проводник	
13	Образование матери	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
14	Документ, удостоверяющий
личность матери	паспорт
(наименование документа)
серия ВМ   №  1236854
Октябрьским РОВД г.  Витебска________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти прилагаю.

« 01  » октября  20 07 г.	____________________	
	(подпись заявителя)