Регистрация  смерти	
Номер административной процедуры по Перечню – 5.5	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник
	
Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	-заявление
-паспорта или иные документы, удостоверяющие личность умершего (при их наличии) и заявителя (за исключением иностранных граждан и лиц без гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь, и иностранных граждан и лиц без гражданства, которым предоставлена дополнительная защита в Республике Беларусь)
-свидетельства умершего (при их наличии) и заявителя о регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь – для иностранных граждан и лиц без гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь
-врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) либо копия решения суда об установлении факта смерти или объявлении гражданина умершим
-документ специализированной организации, осуществившей погребение умершего, – в случае регистрации смерти по месту захоронения умершего
-военный билет умершего – в случае регистрации смерти военнослужащих	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем  для осуществления административной процедуры       	  
нет

	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	бесплатно	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	В день подачи заявления , а в случае запроса документов и (или) сведений  от других государственных органов, иных организаций- 1 месяц
	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	бессрочно	
Порядок представления гражданами документов
	
Документы представляются гражданами лично	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданам лично	

	Приложение 15
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	

Форма заявления о регистрации смерти

Заявление принято
«_____» __________________ 20___ г.
регистрационный № _________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
. 		Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Петровой Анны Петровны_______________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: Витебский район, д.Мазолово, ул. Новая ,д.6 кв.15
документ, удостоверяющий личность паспорт
серия ВМ  № 1234567
выдан Витебским РОВД Витебской области
«12» марта  2007г. 	
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»___________ 20___ г			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти Иванова Петра Владимировича
(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)
___________________________________________ умершего(ей) «1» сентября 2018 г.

Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения: 
1	Национальность (указывается по желанию заявителя)	сведений нет
_________________________________________________________________
(указываются сведения, по которым
____________________________________________________________________
определяется национальная
____________________________________________________________________
принадлежность)	
2	Гражданство
	 Республики Беларусь	
3	Идентификационный номер	3450893E015PB1	
4	Место смерти 	Республика (государство_Республика Беларусь
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) г.Витебск
	
5	Дата рождения 	«23» октября 1940 г.

Исполнилось на день смерти 78 лет (года)	
6	Место рождения	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) _________________________________
район _______________________________________
город (поселок, село, деревня) г.Витебск	
7	Место жительства 	Республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Витебская
район Витебский
город (поселок, село, деревня) аг.Мазолово
район в городе _____________________________________________________
улица Новая________________________________________ 
дом  23 корпус _____ квартира ________
	
8	Семейное положение 	Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а)  (нужное подчеркнуть)
	
9	Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс	 Пенсионер	
10	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
11	Отношение к воинской службе
	Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) 
(нужное подчеркнуть)	
12	Документ, удостоверяющий
личность умершего(ей)	паспорт
(наименование документа)
серия ВМ_____________ № 5678901___________________________
Витебским РОВД Витебской области  22.07.2009_
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Сообщаю о невозможности представления документа, удостоверяющего личность умершего(ей), в связи с утратой, хищением, повреждением, уничтожением, изъятием, неполучением (нужное подчеркнуть), другими объективными причинами __________________________________ (указать).	
13	Военный билет умершего(ей)	нет______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)

«3» сентября 2018 г.	____________________	
	(подпись заявителя)