Приложение 6
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)
	
Заявление принято
«___» ________________ 20___ г.
регистрационный № _________
_________________________________

_
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
		 Форма заявления о регистрации заключения брака
Отдел загса Витебского райисполкома
    (наименование органа, регистрирующего акты 
                             гражданского состояния)
Иванова Дмитрия Владимировича 
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и	Михайловой Анны Васильевны
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на
«_______»   ______________________  20____ г.
в _______ ч. _________ мин.
Регистрация заключения брака производится с оказанием дополнительной платной услуги по обеспечению торжественной обстановки в помещении органа загса/за пределами помещения органа загса (без оказания услуги) на русском/белорусском языке (нужное подчеркнуть)
__________________________________________
(новая дата и время регистрации в связи с переносом)	
Запись акта о заключении брака
№ _______от «____»____________ 20___ г.			

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.

Сообщаем о себе следующие сведения:
		Он	Она	
1	Фамилия	  Иванов	 Михайлова	
2	Собственное имя	 Дмитрий	  Анна	
3	Отчество	 Владимирович	  Васильевна	
4	Дата рождения
Возраст (указывается на момент подачи заявления)	«15» апреля 1970 г.

исполнилось 37  лет (года)	18 марта 1976 г.

исполнилось 31  лет (года)	
5	Место рождения	Республика Беларусь
Область Витебская
Район Оршанский
Город (деревня) Осиновка	Республика Беларусь
Область_______________________
Район_____________________
Город (поселок, село, деревня) Витебск
 	
6	Национальность (указывается по желанию заявителей)	
Белорус, cв-во о рождении 
11-РО № 34567  выдано  19.09.1973
Мазоловским сельсоветом Витебского района, актовая запись №15
(указываются сведения, по которым определяется национальная принадлежность)	
Сведений нет
(указываются сведения, по которым определяется национальная
принадлежность)	
7	Гражданство	  Республика Беларусь	 Республика Беларусь	
8	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	  СШ № 4 – учитель труда	 БСМП - медсестра	
9	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее ,общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее,общее базовое, начальное, не имеет начального  (нужное подчеркнуть)	
10	Место жительства	Республика (государство) Беларусь 
область (край) Витебская
район   Витебский
город (поселок, село, деревня) аг.Новка   
район в городе ___________________
улица  Садовая
дом 56  корпус ____ квартира _____
Постоянно проживает с2007  года 	Республика (государство) Беларусь 
область (край) ______________
район   _____________
город (поселок, село, деревня) г.Витебск  
район в городе Октябрьский
улица  Лазо
дом 56  корпус 3 квартира 99
Постоянно проживает с 1998  года 	
11	Сведения о совместных несовершеннолетних детях	нет
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)*	
12	Семейное положение 	В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное подчеркнуть)
 Решение суда Витебского р-на от 03.12.2006 вступившее в законную силу 13.12.2006
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего прекращение предыдущего брака)	В браке не состояла, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)
Свидетельство о смерти 1-РО № 012345 выд.23.11.2005 отделом загса Витебского горисполкома, а/з №1340
(наименование и реквизиты документа,
 подтверждающего прекращение предыдущего брака)	
13	Отношение к воинской службе	Военнообязанный, невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
Витебский РВК
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	Военнообязанная, невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
14	Документ, удостоверяющий личность	паспорт 
(наименование документа)
серия ВМ № 1234567 выд.14.12.2004 Витебским РОВД
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)	паспорт 
(наименование документа)
серия ВМ № 6789054 выд.1.12.2000 Октябрьским РОВД г.Витебска
(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
15	Идентификационный номер	3840893E015PB1	7231193E020PB5	
16	Для иностранных граждан и лиц без гражданства сведения о
временном пребывании (регистрации); временном проживании (разрешении) на территории Республики Беларусь;
дате въезда/выезда	

При заключении брака просим присвоить фамилии:
              супругу Иванов                      супруге Иванова
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
______________________________	_________________________	
(подпись жениха)	(подпись невесты)	
«___» _____________ 20__ г.
______________________________
*Указывается необходимое количество раз.

О необходимости замены паспорта в течении месяца предупрежден(а).      _____________
                                                                                                           (дата, подпись)

 	Приложение 7
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	
 
 	Форма заявления о снижении брачного возраста	
 	лицу (лицам), вступающему (вступающим) в брак	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Ивановой Анны Петровны
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и Петрова Василия Николаевича
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
 	
Заключение о снижении брачного возраста от «___» ____________ 20__ г.	 	 	

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о снижении брачного возраста

Просим снизить брачный возраст Ивановой Анне Петровне
(фамилия, собственное имя, отчество жениха и (или) невесты)
для заключения брака.
Прилагаем документы, подтверждающие основание для снижения брачного возраста (наименование документа, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) (нужное заполнить):
медицинская справка о состоянии здоровья от 12.02.2018  г. № 123 выдана УЗ Витебская городская акушерско- гинекологическая поликлиника», консультация №3
(документ организации здравоохранения, подтверждающий нахождение невесты на диспансерном наблюдении по беременности)
______________________________________________________________________________
(свидетельство (запись акта) о рождении либо медицинская справка о рождении (решение суда об установлении факта рождения) ребенка)
______________________________________________________________________________
(решение органа опеки и попечительства (решение суда) об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным)
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
 
____________________________________	_________________________________	
(подпись, фамилия, инициалы жениха)	(подпись, фамилия, инициалы невесты)	
 
«20» февраля 2018 г.